Amputační poranění a replantační chirurgie

Mezi možný následek traumatu v dnešní době patří poranění ruky s amputací prstů. V rámci pracovních úrazů je poranění ruky nejčastější příčina akutního ošetření na lékařské pohotovosti. Replantace a revaskularizace amputovaných části končetin již patří mezi standardními postupy obnovy a zachování úchopové schopnosti ruky. Tyto výkony jsou prováděny na specializovaných replantačních pracovištích.

Vymezení pojmů

Pro usnadnění komunikace se specializovanými centry a vlastní posouzení amputačního poranění je nutno vymezit následující pojmy:

Amputát – oddělená koncová část končetiny (oddělené prsty, dlaň, celá ruka, předloktí ...)

Amputace totální – amputát a pahýl jsou úplně odděleny a nesouvisí žádnou tkání. Výkon k obnovení integrity těla se nazývá replantace.

Amputace subtotální – amputát s pahýlem souvisí některou z následujících tkání (kost, šlacha, nerv, drobný kožní most) a jsou přerušeny cévy. Amputát není prokrven. Operační výkon k obnovení integrity lidského těla se nazývá rovněž replantace.

Těžká kombinovaná zranění s přerušením cév – jsou závažná poranění končetin s porušením funkčních anatomických struktur a s přerušením hlavních cév, ale s prokrvením částečně amputované části končetiny cestou drobných přídatných cév. Výkon k obnovení integrity a funkce se nazývá revaskularizace.

Replantací – rozumíme všechny výkony k obnovení kontinuity, funkce a výživy replantátu, tj. osteosyntézu kosti, suturu šlach, případně svalů, sutury cév, nervů a rekonstrukci kožního krytu. Pro úspěch replantace je důležitý dobrý stav základních struktur.

Revaskularizací – rozumíme výkon zlepšující prokrvení periferní části u poranění, kde krevní oběh je významně omezen, ale další funkčně důležité struktury jsou zcela nebo z větší části zachovány.

Teplá ischémie – je stav, při kterém je amputát nechlazený, ponechaný při tělesné teplotě. Doba teplé ischémie, po kterou je amputát možno ještě replantovat, je zhruba 10 hodin pro prsty a 6 hodin pro amputáty s obsahem svalové tkáně.

Studená ischémie – je stav, při kterém je amputát oddělen od těla a chlazen na teplotu 4° C. Doba studené ischémie by měla být menší než 24 hodin pro prsty a 10 hodin pro amputát s obsahem svalové tkáně.

Replantační chirurgie

Replantace rozdělujeme na makroreplantace – od kořene končetiny po zápěstí ruky a mikroreplantace – dále od zápěstí. Na dolní končetině je rozdělující hranicí hlezno. Toto rozdělení obecně souvisí s velikostí sešívaných cév. Větší jak průměr 2mm – makrosutura, menší jak průměr 2mm – mikrosutura. Praktické je další rozdělení na vysoké amputace – od kořene končetiny do střední třetiny předloktí (obsahují významné množství svaloviny limitující jednak čas ischémie, jednak míru poškození rozdrcením svaloviny) a amputace nízké (od dolní třetiny předloktí dále). Obdobně toto platí i pro dolní končetinu.

Indikace k replantaci

Pro úspěch replantace je důležitý dobrý stav základních struktur amputované tkáně. Dalším faktorem je dodržení doby teplé či studené ischémie amputátu. Podobně jako crush syndrom v traumatologii je v replantační chirurgii popisován syndrom revaskularizace, kdy z ischemických a zhmožděných svalů dochází k vyplavování myoglobinu (svalového barviva), který následně způsobuje akutní ledvinné selhání s nutností hemodialýzy.

Při posuzování možnosti replantace je důležitý celkový stav pacienta (rozsah zranění, popř. další zranění, eventuálně přidružené choroby – ateroskleróza, cukrovka, hypertenze, cévní onemocnění apod.). Je nutné zohlednit věk pacienta, vysoký věk může být vzhledem k rizikům dlouhodobé celkové anestézie překážkou. Replantace jednoho prstu trvá zhruba 2 – 4 hodiny, replantace ruky v dlani 6 - 10 hodin, vyšší amputace 6 - 8 hodin, při trombotizaci (ucpání) cévních anastomóz se výkon prodlužuje a vzniká vyšší riziko následných revizí.

Dalším rizikovým faktorem pro replantaci je kouření pacienta, protože nikotinismus omezuje prokrvení koncových partií končetin a následné kouření pacienta po zákroku může zhatit výsledek replantace.

Ze sociálního hlediska je nutné pacienta poučit nejen o samotném výkonu replantace, ale i o následné delší pracovní neschopnosti spojené s rehabilitací a s případnými dalšími operacemi. Vhodnost replantace souvisí s mechanismem úrazu, protože jsou rozdíly v úspěšnosti výkonu v řadě od hladkého uříznutí, odstřižení, uříznutí okružní pilou až udrcení lisem. Největší procento neúspěchů replantací vzniká v souvislosti s mechanismem úrazu vytržením.

Vlastní indikace k replantaci se dělí na absolutní a relativní.

Absolutní indikace:

• amputace palce
• amputace více prstů
• amputace ve dlani
• amputace zápěstí
• amputace distálního předloktí
• veškeré amputace u dětí

Obr. 1 – Schéma absolutních indikací k replantaci

Relativní indikace: .

• vyšší amputace
• amputace jednoho prstu či jeho části
• izolovaná amputace ukazováku v PIP kloubu (vynecháván pro ztuhlost z úchopu, překáží)

Obr. 2 – Schéma relativních indikací k replantaci

Kontraindikace replantace

Kontraindikací k replantaci je psychiatrické onemocnění, silné kuřáctví, těžké stádium diabetu nebo závažné polytrauma. Věk nad 65 roků nebývá vždy pravidlem.

Organizace zdravotní péče u amputačních poranění a transport do replantačního centra

Většina poraněných si telefonicky přivolá RZP s lékařem. Po poskytnutí první pomoci (lékařské) je pacient převezen na spádovou chirurgickou ambulanci. Část pacientů se k prvnímu chirurgickému ošetření dostaví sama bez využití RZP. Na spádové chirurgické ambulanci lékař zhodnotí vážnost poranění, stav amputátu, eventuelně možnost a indikaci k replantaci a kontaktuje nejbližší replantační centrum. Telefonicky poté sdělí superkonziliárnímu replantačnímu centru dále uvedená fakta, s výhodou je v dnešní době možné elektronické zaslání obrazové dokumentace. Po zvážení všech okolností lékař z replantačního centra rozhodne o přeložení pacienta a převzetí do péče.

Seznam replantačních center:

• Klinika plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny, Brno (vysoké amputace ve spolupráci s Traumacentrem a Klinikou dětské chirurgie a traumatologie FN Brno)
• Klinika plastické chirurgie FN Královské Vinohrady, Praha
• Oddělení plastické chirurgie FN Ostrava
• Traumatologické oddělení Nemocnice České Budějovice

Vzhledem k malé rozloze České republiky, husté silniční síti a rozmístění zdravotnických zařízení, je doba, za kterou pozemní vozy záchranné služby jsou schopny dopravit pacienta k chirurgickému ošetření dostačující pro možnost replantace amputované části těla. Proto transport sanitním vozem by měl být volen jako nejčastější možnost dopravy pacienta k chirurgickému ošetření a následně do nejbližšího replantačního centra.

Letecký transport pacienta je indikován pouze v případě, že pacient se nachází ve stavu ohrožení životních funkcí nebo v případě, že nejbližší replantační centrum je vytíženo ošetřováním jiného pacienta a čas transportem sanitním vozem by byl delší než přípustné doby teplé či studené ischémie. Nikdy by nemělo dojít k situaci, že pacient se dopraví do replantačního centra vlastním vozem, který navíc řídí.

Primární vyšetření pacienta

Před kontaktováním replantačního centra by měly být známy následující skutečnosti:

• kdy se stal úraz,
• rozeznat, zda se jedná o teplou či studenou ischémii (je třeba znát začátek chlazení amputátu),
• jaký byl mechanismus úrazu,
• jaká část těla byla poraněna,
• zda jde o amputaci úplnou nebo o inkompletní (je třeba vyšetřit je stav prokrvení a citlivosti periferně od rány),
• zda již byla zraněná část těla v minulosti poraněna,
• zda má pacient přidružená poranění,
• jaký je celkový stav pacienta (informace, zda se pacient léčí pro nějaké další onemocnění),
• věk pacienta.

Pokud lékař z replantačního centra rozhodne, že pacient je vhodný pro replantaci, je nutné před transportem provést následující opatření:

• vyšetření pacienta z hlediska možných přidružených poranění,
• vyloučit přítomnost život ohrožujících poranění,
• zajistit kvalitní žilní přístup,
• aplikovat dostatek tekutin infuzí,
• podat dostatečné množství léků proti bolesti,
• aplikovat profylaxi tetanu (pokud je indikována),
• provést rentgenové vyšetření poraněné části těla a amputátu,
• zhotovit fotodokumentaci,
• zajistit běžná laboratorní předoperační vyšetření s udáním kontaktu pro zjištění výsledků,
• rozhodnout o typu transportu do replantačního centra s ohledem na typ poranění a celkový stav pacienta.

Zásady ošetření amputátu a pahýlu končetiny

Zcela oddělený amputát je třeba ošetřit zabalením do sterilní gázy zvlhčené fyziologickým roztokem, dále by měl být vložen do sáčku, který se vkládá do druhého sáčku s vodou a tajícím ledem. Poměr vody a ledu v sáčku by měly být zhruba 2:1 se snahou dosáhnout teploty chladivého roztoku 4°C. Pahýl končetiny by měl být ošetřen sterilním gázovým krytím (neaplikovat krytí Vivazell – nepůsobí hemostaticky) a kompresivním obvazem. Turniket se užívá jen výjimečně, obvykle jen při vyšších amputacích než v koncové oblasti předloktí při pokračujícím tepenném krvácení a hrozbě hypovolemického šoku.

Při ošetření pahýlu nebo rány (u subtotální amputace) je nutné:

• nepřerušovat významné kožní mosty, které udržují kontinuitu u subtotální amputace,
• vyvarovat se aplikace dezinfekce nebo peroxidu vodíku na rannou plochu (zdesinfikovat jen okolí rány),
• zajistit dobrou hemostázu (ve většině případů postačí kompresní obvaz),
• pokud je to možné, vyhýbáme se použití turniketu (v případě jeho použití je nezbytné uvést čas aplikace),
• provést imobilizaci poraněné části lidského těla a zajistit elevaci končetiny při transportu.

Obr. 3 – Správné ošetření amputátů. Amputát prstu je uložen do gázy zvlhčené fyziologickým roztokem a poté vložen do sterilní rukavice. Rukavice nebo sáček s amputátem prstu jsou následně vloženy do sáčku s roztokem vody a ledu v poměru 2:1 opatřeného popiskou s nacionáliemi pacienta

Principy replantace a specifika některých typů amputačních poranění

Po překladu pacienta do replantačního centra je pacient přijat k hospitalizaci. Při příjmu je pacientovi vysvětlen plánovaný chirurgický výkon a jeho možné alternativy. Pokud je to možné, jsou pacientovi sděleny výhody a nevýhody replantace, předpokládaný budoucí rozsah postižení funkce ruky a samozřejmě možnosti komplikací, včetně urgentních revizí.

Většina výkonů je prováděna v celkové anestézii, při menších stupních zranění lze použit lokální či regionální anestézii. Celková anestézie je volena i pro vlastní komfort pacienta, protože i nekomplikovaná replantace jednoho prstu je dvou až tříhodinový operační výkon. Pokud je poraněno více prstů, doba operace se úměrně prodlužuje.

Vlastní výkon se zahajuje nejprve revizí ran a zjištěním míry poškození jednotlivých struktur. Je též zhodnocen celkový stav amputátů a stanovena celková operační taktika.

Replantace prstu

Při replantaci prstu je po revizi nejprve zkrácen skelet a poté provedeno jeho napojení (osteosyntéza), a to nejčastěji pomoci drátů z oceli. Zkrácení je nutné pro vždy přítomný deficit měkkých tkání. Alternativními metodami osteosyntézy jsou zavedení tahového šroubu, osteosyntéza minidlahou či drátem. Po dokončení osteosyntézy je provedeno sešití šlach. Jsou vyhledány nervově-cévní svazky a je provedena mikrosutura obvykle jedné, pro prst dominantní (silnější) prstové artérie. Pokud je céva v delším úseku zhmožděna a není možné provést přímé sešití, pak je poškozený úsek cévy nahrazen žilním štěpem. Po uvolnění cévních svorek operatér sleduje prokrvení amputovaného prstu a obvykle je aplikována bolusová dávka 2500 jednotek Heparinu k omezení trombotizace sešívaných cév. Operace pokračuje mikrosuturou obou prstových nervů. V případě defektu je možno použít k rekonstrukci nervového štěpu odebraného z předloktí.

K zajištění žilní drenáže se provádí mikrosutura žil na hřbetu prstu nejčastěji v poměru 2 žíly na jednu přívodnou artérii. Na závěr operace je provedena adaptační sutura kožního krytu je sledováno prokrvení prstu. Při dobrém prokrvení je prst zabalen do mastného tylu, sterilní gázy, eventuelně je ruka obalena Ortovatou. Je přiložena sádrová dlaha zasahující od špiček prstů až nejméně do poloviny předloktí. Poté je pacient vyveden z celkové anestézie a přeložen na JIP.

Replantace palce

Palec má výsadní postavení mezi prsty ruky. I ztuhlý v příznivém opozičním postavení po replantaci výrazně znásobuje úchopovou schopnost ruky. Proto jeho replantace či rekonstrukce je prioritou při amputačních poranění ruky

Skalpace a replantace avulzně amputovaných prstů

Prstýnkové skalpace nejčastěji postihují IV. prst levé ruky. Vznikají zachycením prstenu do různých strojů nebo jeho zachycení při seskoku (lezení přes plot). Typicky dochází ke skalpaci základního a střední článku a skalp prstu obsahuje avulzně oddělený koncový článek prstu. Vzhledem k natažení poraněných cév je pravidelně nutná náhrada různě velkých úseků cév obvykle žilními štěpy odebranými z vnitřní strany předloktí.

Replantace vyšších úrovní horní končetiny

Relativní indikace replantace vyšších etáží končetiny je dána jednak předpokládaným horším výsledkem reinervace končetiny a jednak výraznějším poškozením organismu traumatickým šokem. Denervovaná končetina po replantaci nemá pro pacienta přínos, s protézou naopak může mít zachovanou určitou úchopovou schopnost. Jiná je situace v dětském věku, kde spoléháme nejen na dobrou regenerační schopnost nervového systému, ale je třeba brát v potaz i vliv chybění váhy končetiny na vyvíjející se páteř.

Pokud je k výkonu přistoupeno, absolutní přednost má obnovení prokrvení svalové tkáně, která je v amputátu již výrazně zastoupena, a při její nedokrevnosti hrozí po obnově prokrvení život ohrožující syndrom revaskularizace. Prvním krokem je tedy přiložení končetiny do směru a sešití odvodné žíly a magistrální tepny nebo propojení cév amputátu s pahýlem pomocí spojovacích hadiček vsunutých do lumina cév. Většina těchto zákroků se provádí v traumacentrech jednak pro těžší celkový stav pacienta a jednak pro interdisciplirně výhodnou spolupráci, protože kvalitní osteosyntézu skeletu zajistí přítomný traumatolog.

Replantace dolní končetiny

Replantační výkony probíhají obdobně jako na horní končetině. Přísněji jsou ale zvažovány indikace k replantaci, protože denervovaná kratší končetina, či končetina s nezachovanou nášlapnou plochou je funkčně pro pacienta nevýhodná a ve funkci ji předčí každá kvalitní protéza.

Méně obvyklé replantace

Do těchto replantačních výkonů řadíme obecně všechny akrální ztráty na lidském těle. Patří mezi ně replantace skalpu, ušního boltce, nosu, penisu či záchovné replantace. Záchovnou replantací je rozuměn výkon, při kterém je větší délka amputačního pahýlu zajištěna pomocí volného tkáňového přenosu (lalokovou plastikou), který je umožněn odběrem příslušného laloku z amputátu. Při replantaci drobných koncových částí lidského těla, jakými jsou uši či nos, často vzniká problém s rekonstrukcí venózního řečiště, protože průsvit odvodných žil se pohybuje na hranici šitelnosti. V takových případech je možno období venózní kongesce překlenout za pomoci přikládání medicinálních pijavic do doby, než dojde k prorostení nových cév do amputátu.

Pooperační péče

Pooperační péče po replantaci je prováděna na specializovaných JIP, kde pracuje školený personál, který kromě klasické pooperační péče je schopný časně rozpoznat poruchy prokrvení replantované části.

Mimo monitoringu základních životních funkcí, celkového stavu a stavu prokrvení amputátu pacient po replantaci potřebuje antibiotika, antiagregancia, analgetika a anxiolytika.

Ihned po výkonu je často pacientovi nasazen kontinuálně podávaný heparin. K tomu časně nebo později jsou aplikovány nízkomolekulární hepariny ve dvou denních dávkách podkožní injekcí. Od třetího pooperačního dne pacient užívá Anopyrin. Rheologické vlastnosti krve lze zlepšit též podáváním Aggrenoxu nebo Agapurinu.

Prokrvení replantátu je hodnoceno podle kapilárního návratu, barvy, teploty a napětí kožního krytu. Principem hodnocení kapilárního návratu je vypuzení krve z kapilár tlakem a sledování jejího opětovného návratu, který je možný jen při dostatečném perfúzním tlaku krve v kapilárách. Kapilární návrat se dobře hodnotí na nehtovém lůžku a jeho normální doba je okolo 1-2 sekund.

Rekonvalescence a sekundární operace

Obvykle 3. až 4. den po operaci jsou pacienti přeloženi na standardní oddělení. Pokračují pravidelné převazy končetiny po 2 dnech, aby nedošlo k naschnutí prosáklých obvazů a možnému utištění odvodného žilního řečiště. Pátý až sedmý den po operaci pacient začíná končetinu koupat v slabém roztoku hypermanganu, heřmánku nebo řapíku, nekomplikovaná hospitalizace v replantačním centru trvá zhruba 10 dní. Po toto nejrizikovější období je pravidelně sledováno prokrvení replantované končetiny. Doma pacient pokračuje v koupelích do úplného zhojení, stehy odstraňujeme za 14 dní po operaci. Spojovací dráty jsou obvykle odstraňovány 4. týden po replantaci, i když není skelet zcela zhojen, protože je nutno se vyhnout ztuhnutí prstu a rehabilitační léčba má přednost před dokonalým prohojením skeletu. Cvičení je zahájeno co nejdříve, často i před dohojením kožního krytu. Ruka je obvykle schopna zátěže do 3 měsíců od úrazu.

Odhadnout funkční výsledek po replantacích lze již podle výšky amputace. Replantace koncových článků a v úrovni středních článků přináší velmi dobré funkční i kosmetické výsledky bez potřeb následných operací. Naopak v úrovni základních článků nebo kloubů a ve dlani přinášejí nejvíce komplikací a následné operace bývají pravidlem.

Význam replantací

Replantace patří mezi standardní rekonstrukční nástroje poraněné horní končetiny již po 40 let. Přispívá k obnově funkce horní končetiny hlavně zlepšením úchopové schopnosti poraněné ruky. Tyto faktory společně s příznivým vzhledem se významně podílejí na psychické stabilizaci pacienta a umožní jeho opětovný návrat do pracovního procesu.